Wstrząs hipowolemiczny w praktyce ratownika KPP

Definicja wstrząsu

Wstrząs krwotoczny nazywany jest inaczej wstrząsem hipowolemicznym. Wynika ze względnego lub bezwzględnego zmniejszenia objętości krwi krążącej w ludzkim organizmie na skutek krwotoku zewnętrznego, lub wewnętrznego. Jest to stan zagrażający życiu i wymaga natychmiastowej pomocy, gdyż dochodzi do zaburzenia pracy całego układu sercowo- naczyniowego.

Jak powstaje wstrząs i jakie procesy wywołuje

Wstrząs hipowolemiczny jest zaburzeniem perfuzji, a tym samym niedostatecznej podaży tlenu. Komórki, które są pozbawione tlenu przechodzą w tzw. metabolizm beztlenowy. Równocześnie w orgazmie powstaje kwas mlekowy, który powoduje narastanie kwasicy. Organizm w skutek niedotlenienia powoduje wyrzut katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) w skutek czego dochodzi do przyśpieszenia pracy serca oraz obkurczenia naczyń krwionośnych. Opisywane procesy są reakcją obronną organizmu jako próba utrzymania dostatecznej perfuzji przez organizm.

Wstrząs skompensowany i zdekompensowany

Wstrząs skompensowany, to inaczej wstrząs wyrównany. Organizm jest jeszcze w stanie utrzymać perfuzję przez mechanizmy kompresyjne. W tym rodzaju wstrząsu występują następujące objawy:

• osłabienie i zawroty głowy (spowodowane zmniejszoną objętością krwi)
• pragnienie (wywołane prze hipowolemię)
• bladość (spowodowana skurczem naczyń krwionośnych)
• tachykardia ( mózg zwiększa aktywność układu współczulnego)
• spocona skóra (spowodowana wpływem katecholamin na gruczoły potowe)
• przyśpieszony oddech ( spowodowane przez stres, katecholaminy, kwasicę i niedotlenienie tkankowe)
• zmniejszenie diurezy (spowodowane hipowolemią, hipoksją)
• osłabione tętno na tętnicach obwodowych (jako reakcja na utratę objętości wewnątrznaczyniowej)

Wstrząs zdekompensowany, inaczej wstrząs niewyrównany. Występuje w przypadku, gdy organizm nie jest już w stanie samodzielnie utrzymywać perfuzji i mechanizmy obronne zaczynają się załamywać. ten rodzaj wstrząsu charakteryzuje się objawami takimi jak:

• hipotensja ( spowodowana hipowolemią bezwzględną lub względną albo zmniejszeniem rzutu serca w przypadku wstrząsu mechanicznego lub kardiogennego)
• zaburzenia świadomości ( splątanie, niepokój, pobudzenie, śpiączka, spowodowane zaburzeniami przepływu mózgowego , kwasicą, hipoksją i stymulacją przez katecholaminy)
• zatrzymanie krążenia ( spowodowane przez krytyczną niewydolność narządową wynikającą z utraty krwi i płynów, hipoksji i dodatkowo zaburzeń rytmu serca wywoływanych przez katecholaminy lub mała perfuzję)

Ocena wstrząsu

Ocena stanu przytomności AVPU

W początkowej fazie wstrząsu poszkodowany może być przytomny. Wraz z rozwojem wstrząsu mogą wystąpić zburzenia świadomości. Poszkodowany może odczuwać niepokój oraz być splątany, senny lub nieprzytomny.

Ocena drożności dróg oddechowych

Drożność dróg oddechowych będzie zależała od tego czy poszkodowany jest przytomny. U poszkodowanych nieprzytomnych może wystąpić potrzeba udrożnienia dróg oddechowych w zależności od stanu (odgięcie głowy lub wysunięcie żuchwy) oraz użycia przyrządów takich jak rurka ustno gardłowa.

Ocena oddechu

W początkowej fazie wstrząsu oddech może być normalny. Wraz z rozwojem wstrząsu oddech będzie przyśpieszony i płytki.

Ocena tętna

Badając tętno na zarówno na tętnicy promieniowej i szyjnej/udowej możemy uzyskać informacje na temat przybliżonego ciśnienia skurczowego, które może być obniżone u pacjenta we wstrząsie hipowolemicznym. Minimalna wartość ciśnienia skurczowego wyczuwalna palpacyjnie na tętnicach to:

• 90/80 mmHg na tętnicy promieniowej
• 70 mmHg na tętnicy udowej
• 60 mmHg na tętnicy szyjnej

Jeżeli u poszkodowanego tętno nie jest wyczuwalne na tętnicy promieniowej, to ciśnienie skurczowe u tego poszkodowanego wynosi prawdopodobnie poniżej 90/80 mmHg. Tutaj pomocna może okazać się tabela przybliżonych wartości ciśnienia skurczowego krwi w zależności od obecności tętna na określonej tętnicy.

Tabela: Na podstawie publikacji: Ratownictwo Medyczne w Krajowym Systemie Ratowniczo Gaśniczym” Warszawa 2021

Ocena skóry

W początkowej fazie wstrząsu skóra może być normalna. Wraz z rozwojem wstrząsu skóra będzie blada, mokra oraz spocona.

Ocena nawrotu kapilarnego (CRT)

W początkowej fazie wstrząsu nawrót kapilarny może być prawidłowy. Wraz z rozwojem wstrząsu nawrót kapilarny może być natomiast nieprawidłowy (>2 sek.). Należy pamiętać, że ocena nawrotu kapilarnego nie zawsze będzie wiarygodna.

Nawrót kapilarny (CRT) jest orientacyjnym badaniem mające na celu ocenę perfuzji obwodowej. Badanie polega na uciśnięciu (z siłą wystarczającą do zblednięcia skóry) przez 5 sekund paznokcia palca ręki położonego na wysokości serca. Po zwolnieniu ucisku mierzy się czas, jaki upływa do momentu powrotu koloru otaczającej skóry. W warunkach prawidłowych nawrót kapilarny powinien wynosić poniżej 2 sekund. Wydłużenie czasu świadczy o zaburzeniach krążenia obwodowego, czyli podejrzeniu wstrząsu.

Badania wykazały, że objaw ten jest bardzo często dodatni w rozwiniętym wstrząsie, ale rzadko we wczesnej jego fazie. Daje zatem dużo wyników fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych. Wpływ na fałszowanie wyniku badania może mieć też np. niska temperatura.

Podsumowując, badanie nawrotu kapilarnego (CRT) jest istotnym badaniem pomocnym w określeniu perfuzji obwodowej, ale nie powinno stanowić jedynego kryterium oceny ze względu na możliwość zafałszowanego wyniku badania.

Klasyfikacja krwawień na podstawie tabeli klasyfikacji krwotoków ATLS

Tabela klasyfikacji krwawień przygotowana na podstawie tabeli klasyfikacji krwawień ATLS (Advanced Trauma Life Support – American College of Surgeons) pomaga usystematyzować wiedzę odnośnie objawów wstrząsu hipowolemicznego w zależności od ilości utraconej krwi.

Tabela: Na podstawie tabeli klasyfikacji krwotoków ATLS (Advanced Trauma Life Support – American College of Surgeons